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浙江省申请幼儿园教师资格人员体格检查表

来源:
浙江教师资格网
作者:
陈老师
发布时间:
2019-01-27 11:29:42

  浙江省申请幼儿园教师资格人员体格检查表

  (2010年12月制定)

 

身份证号码                                     一寸照片
姓  名         主检医师意见:
 
 
 
 
签名:
性别   出生年月  
既往
病史
1.肝炎 2.结核  3.皮肤病 4.性传播性疾病  5.精神病  6.其他:               
受检者确认签字:                
眼科 裸眼视力 右: 矫正视力 右:矫正度数 检查者 医师意见:
 
 
 
 
签名:
左: 左:矫正度数
色觉检查 彩色图案及彩色数码检查:               
色觉检查图名称:               
单色识别能力检查:(色觉异常者查此项)
红(   ) 黄(   ) 绿(   ) 蓝(   ) 紫(   )
检查者
眼病  
内科 血压 /         kpa 检查者 医师意见:
 
 
 
签名:
发育情况   心脏及血管  
呼吸系统   神经系统  
腹部器官 肝                 脾                  肾
其它  
外科 身高          厘米 体重 千克 颈部   医师意见:
 
 
签名:
皮肤   面部   关节  
脊柱   四肢    
检查者
其它  
耳鼻喉 听力 左耳      米 右耳      米 检查者   医师意见:
 
签名:
嗅觉   检查者  
耳鼻咽喉  
口腔科 唇腭   是否口吃   医师意见:
 
签名:
牙齿 (齿缺失——————+——————)
其它  
胸部透视                                                           医师签名:
化验检查 丙氨酸氨基转移酶(ALT)   滴虫   检查者
淋球菌   梅毒螺旋体  
外阴阴道假丝酵母菌(念珠菌)   其他  
肝脏功能   体检结论  
 
 
主检医师签名:
年    月    日(医院盖章)
主检医师意见:
签名:

  说明:1.“既往病史”一栏,申请人必须如实填写,如发现有隐瞒严重病史,不符合认定条件者,即使取得资格,一经发现收回认定资格。滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目。

  2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论,并简单说明原因。