浙江省申请教师资格人员体格检查表(2010年12月修订)
- 时间：
- 2019-09-19 17:16:14
- 作者：
- 胡老师
- 阅读：
- 来源：
- 浙江省教师资格证
浙江省申请教师资格人员体格检查表
（2010年12月修订）
（2010年12月修订）
| 身份证号码 | 一寸照片 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 姓 名 | 主检医师意见： 签名： |
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| 性别 | 出生年月 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 既往病史 | 1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他： 受检者确认签字： |
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| 眼科 | 裸眼视力 | 右： | 矫正视力 | 右：矫正度数 | 检查者 | 医师意见： 签名： |
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| 左： | 左：矫正度数 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 色觉检查 | 彩色图案及彩色数码检查： 色觉检查图名称： 单色识别能力检查：（色觉异常者查此项） 红（ ） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ） |
检查者 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 眼病 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 内科 | 血压 | / kpa | 检查者 | 医师意见： 签名： |
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| 发育情况 | 心脏及血管 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 呼吸系统 | 神经系统 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 腹部器官 | 肝 脾 肾 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 其它 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 外科 | 身高 | 厘米 | 体重 | 千克 | 颈部 | 医师意见： 签名： |
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| 皮肤 | 面部 | 关节 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 脊柱 | 四肢 | 检查者 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 其它 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 耳鼻喉 | 听力 | 左耳 米 | 右耳 米 | 检查者 | 医师意见： 签名： |
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| 嗅觉 | 检查者 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 耳鼻咽喉 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 口腔科 | 唇腭 | 是否口吃 | 医师意见： 签名： |
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| 牙齿 | （齿缺失——————+——————） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 其它 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 胸部透视 医师签名： | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 肝脏功能 | 体检结论 | 主检医师签名： 年 月 日（医院盖章） |
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| 主检医师意见： 签名： |
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2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。
